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Manejo del Trauma Encefalo Craneano Grave en Latino América.

2018-11-09 00:00:00 | www.labic.la

El tratamiento de pacientes con trauma de cráneo grave (TECg) requiere un apropiado manejo pre hospitalario y un cuidado hospitalario basado en guias, protocolos, la mejor evidencia disponible y la experiencia de los centros.

Sin embargo, los protocolos y recomendaciones deben efectuarse en cada Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de acuerdo a los recursos con los que cuente, lo cual es una práctica usual en los centros de Latinoamérica. estamos hablando de recursos importantes orientados en términos de monitoreo neurológico, y monitoreo sistémico, recursos humanos. Estos recursos se deben tener en cuenta que entrañanan también a las etapas previas y posteriores a la UCI.

EL TECg es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad, tanto en los países de ingresos altos, como en los de ingresos medios y bajos. El Informe sobre la carga mundial de la enfermedad de 1.996 encontró que América Latina tenía la mayor incidencia de lesiones intracraneales en todo el mundo debido a las altas tasas de accidentes de tránsito y violencia. La Organización Mundial de la Salud proyectó que el trauma será una de las principales causas de muerte para el año 2020. Además que a la fecha, el TEC representa alrededor del 85% de todas las muertes relacionadas con el trauma.

Los recursos disponibles para el manejo del TECg en Latino América (LA) son disímiles y constituyen un cuadro muy heterogéneo depediendo incluso del país de LA. Al examinar la cadena de cuidados,  esta es muy desigual entre los distintos eslabones que la conforman, un hecho lamentablemente común en los paises de ingresos económicos medios y bajos. Esta desigualdad se ve reflejada en la primera etapa, la prehospitalaria, y en la tercera etapa, la correspondiente al alta del hospital, es decir la rehabilitación. Es clara la influencia de esta desigualdad en los resultados de los pacientes, con mayor mortalidad y resultados funcionales diversos. Los sistemas de salud en general, están fragmentados y con disponibilidad de recursos muy desigual. Las diferencias son marcadas cuando se comparan entre los subsectores privado, la Seguridad Social, o la atención pública. El sistema prehospitalario se caracteriza por tiempos demorados desde el lugar del accidente al primer centro de atención y el traslado a varios efectores antes de llegar al definitivo. Por otra parte la carencia de sistemas de rehabilitación estructurados y con accesibilidad, para pacientes internados en el hospital, se traduce en la demora en la externación. En definitiva la posibilidad de acceder a una reabilitación programada  en LA luego de TECg es todavía baja.

Otro tema fundamental a tomar en cuenta, es el défict de   camas en UCI para ingresar oportunamente a estos enfermos. Esto conlleva a la aparición de pacientes que cursan parte o la totalidad de su internación en el Departamento de Emergencias. Este grupo de pacientes que se pueden denominar como “pacientes huérfanos” compiten para ingresar. De tal manera que la mortalidad y los malos resultados funcionales son más frecuentes  si no son admitidos en las primeras 24 horas en la UCI.

Los centros de atención del paciente crítico de LA  son de perfil polivalente en su mayoría con médicos formados en Medicina Interna como primera especialidad o en Medicina Intensiva como especialidad primaria, y el porcentaje de unidades dedicadas exclusivamente al paciente neurocrítico son escasas.
En el año 2.012 se publicó en New England Journal of Medicine el ensayo  aleatorizado y controlado conocido como BEST TRIP Trial, que estudio 324 pacientes ingresados en 6  Unidades de Cuidados Intensivos de Bolivia y Ecuador. Se aleatorizaron  en dos grupos: el uno con tratamiento guiado por monitoreo de la PIC  de acuerdo a las normas de la Brain Trauma Foundation  (BTF) y otro tratamiento guíado por un protocolo con base en la clínica neurológica y tomografía axial computada (TAC). Los  resultados no revelaron diferencias significativas en términos de mortalidad y resultados funcionales en ambas ramas de tratamiento hasta los 6 meses. Estos resultados han sido muy discutidos en distintos foros académicos en los años siguientes. Sin embargo, es indudable que los resultados son válidos para los centros de recursos limitados que no disponen de monitoreo de la PIC. Por el otro lado se han realizado Consensos y Recomendaciones varias que rescatan el valor de la monitorización de la presión intracraneal.

Un tema a considerar es que los ensayos clínicos pragmáticos publicados en los últimos años, han reportado resultados negativos. Lo que nos lleva a reflexionar que los estudios que arrojan Evidencia I publicados en revistas con un factor de impacto elevado y que forman parte de las recomendaciones a considerar no necesariamente tienen validez externa en gran parte de nuestra región.

El BEST TRIP Trial permite además replantear que se puede realizar investigación en LA para  generar un nivel de evidencia elevado. El ensayo demostró además que la investigación en pacientes neurocríticos en LA puede llevarse a cabo en el marco de instituciones como  el Latin American Brain Injury Consortium/Terapia Neurointensiva en Latinoamáerica (LABIC, por sus siglas en inglés) www.labic.la . Definitivamente es una necesidad ahondar la investigación en nuestro subcontinente. Esto es pasible de discusión, pero sin duda es un llamado a conocer nuestra realidad, generar conocimientos, y cubrir la falta de información. A partir de estos conocimientos propios se puedan plantear diferentes aproximaciones para obtener mejoras y soluciones.

Estenssoro y colaboradores ha escrito un importante editorial de los retos y las oportunidades que conlleva la investigación en LA. En ese contexto en el año 2.016 se crea Latin American Intensive Care Network, LIVEN (www.redliven.org) y a la par muchos destacados autores de LA han trabajado en ventilación mecánica, sepsis, organización y neurointensivo.

En este ambiente difícil y ambicioso a la vez, LABIC (Latin American Brain Injury Consortium/Terapia Neurointensiva en Latinoamérica) ofrece la oportunidad de unirnos en un espacio de discusión, aprendizaje, intercambio de ideas y generación de investigación propia. Además poder establecer alianzas con otras redes de LA como LIVEN  para profundizar el camino emprendido sobre actividades educativas y de discusión académica

En la era del “Big Data” la generación de bases de datos propias como TRACK TBI en EUA, y en Europa el CENTER TBI delatan la heterogeneidad del manejo del TECg  en paises con altos recursos. LABIC está trabajando sobre esta preocupación, evaluando la generación de una base de datos propia y sustentable a través del tiempo. Se está proponiendo la generación de esta gestión, sus contenidos y la forma de financiamiento.

Las primeras recomendaciones Latinoaméricanas sobre el uso del Doppler Transcraneal en el Diagnóstico de Muerte Encefálica se publicaron en el 2.014. El Consenso LABIC sobre la implementación de Medidas Generales en TCE severo con la colaboración de destacados miembros de la asociación se encuentran actualmente en la fase de optimización de sus recomendaciones en base a la metología GRADE (Roberto Santa Cruz MD, Hospital Regional de Río Gallegos, Argentina, y Lic. Ximena Silva de la Universidad de Magallanes, Chile).

Los recursos podrían estar disponibles o no. Pero lo que no puede estar ausente es la capacidad del recurso humano para afrontar distintas situaciones. Pensar “fuera de la caja” (out of the box), más allá  de lo convencional podría ser útil para reevaluar un tema desde otra mirada. Nuestras obligaciones como Neurointensivistas son cuidar de los pacientes, obtener buenos resultados, continuar nuestra formación y contribuir por diferentes actividades y medios a la educación continua del personal de salud.

Autores: Gustavo G. Domeniconi (1), Manuel Jibaja (2) , Walter Videtta (3).
(1) Unidad de Cuidados Intensivos, “Sanatorio Trinidad San Isidro”, Buenos Aires, Argentina
(2) Unidad de Cuidados Intensivos, “Hospital Eugenio Espejo”, Quito, Ecuador.  “Escuela de Medicina, Universidad Internacional del Ecuador”, Quito, Ecuador.
(3) “Unidad de Cuidados Intensivos”, “Servicio de Emergencias”, Hospital Nacional Prof. A.  Posadas, El Palomar, Argentina